A prosztatarák a prosztata (dülmirigy) rosszindulatú daganatos megbetegedése. A férfiak halálozási statisztikájában kiemelt helyet foglal el, az 50 év feletti életkorban a gyakorisága növekszik, elérheti a 10 százalékot, megközelítőleg a 75. életévre kulminál. 

1. Mi a prosztata?

A prosztata egy kicsi, szelídgesztenye nagyságú mirigyes szerv, amely férfiaknál a húgyhólyag alatt helyezkedik el. Két szimmetrikus lebenyből áll. Felnőtt férfiakban kb.

15-20 g tömegű és körülveszi a húgycsövet, hátsó felszíne a végbél felől tapintható. A prosztata által termelt váladék az ondó részét képezi, a spermiumok aktivitását, mozgását segíti. 

2. Mennyire gyakori ez a betegség?

A prosztatarák világszerte az egyik leggyakoribb rosszindulatú daganatos megbetegedés a férfiak körében. Magyarországon évente körülbelül 4200-4500 férfit diagnosztizálnak prosztatarákkal és 1700-an halnak meg a betegség miatt.

3. Milyen kockázati tényezők állnak a betegség kialakulásának hátterében?

A prosztatarák pontos oka nem ismert, bizonyos kockázati tényezők növelik a betegség kialakulását, mint pl:

• Az életkor: a legfontosabb rizikótényező, a korral nő a kockázat is
• Családi halmozódás: amennyiben közeli, vérszerinti férfi családtagoknak (testvér, édesapa) prosztatarákja volt, úgy a nő a betegség kialakulásának esélye.
• Etnikai hovatartozás: a prosztatarák gyakoribb az afrikai férfiakban, mint a fehérekben, és legkevésbé gyakori az ázsiai férfiakban.
• Elhízás, metabolikus szindróma, bizonyos vizsgálatok szerint növelhetik a prosztatarák kialakulásának valószínűségét.
• Életmód: túlzott szénhidrát fogyaszás, állati fehérjék, tejtermékek, zsíros étkezés, diabetes

4. Milyen tünetei vannak a prosztataráknak?

Korai stádiumában a prosztataráknak nincsenek specifikus tünetei, éppen ezért nagyon nehéz idejekorán felismerni és ezért bír kiemelt jelentőséggel a rendszeres urológiai ellenőrzés. Amennyiben vannak tünetek, úgy hasonlóak lehetnek a jóindulatú prosztata megnagyobbodáshoz. A következő vizelési panaszokat tapasztalhatjuk:

• Nappali és /vagy éjszakai gyakoribb vizelés
• Elvékonyodott/elakadó vizeletsugár
• Vizel ürítési nehézség
• Vizelés befejeztével a húgyhólyag teljes kiürülés érzetének hiánya
• Sürgős vizelési inger
• Szivárgó vizelet és utócsepegés

Egyéb tünetek:

• Vér az ejakulátumban
• Merevedési panaszok
• Végbéltáji fájdalom

Daganatos áttét okozta panaszok:

• Csontfájdalom
• Gerinccsigolya törés
• Alsó végtagi lábduzzanat
• Testsúlycsökkenés 

5. A prosztatarák kialakulásának oka

A prosztata daganat kialakulása genetikai mutációkkal kezdődik, amely abnormális sejtek kialakulásához vezet. Ezek a sejtek gyorsabban szaporodnak és tovább élnek, mint a normális prosztatasejtek. Sok ilyen sejt alkot egy daganatot. A daganat ezután rá tud terjedni a környező szervekre és akár távolabbi szervekbe is el tudnak jutni a keringési rendszeren, vagy a nyirokér rendszeren keresztül (távoli áttét adása).

6. Hogyan diagnosztizálható a prosztatarák?

Szűrővizsgálatok:

A prosztatarák rutinszerű szűrésének létjogosultsága tünetmentes férfiakon vitatott kérdés. Urológiai vizsgálat során a prosztata tapintása és PSA szint mérése segít  a korai felismerésben. A daganat idejekorán történő diagnosztizálása teljes gyógyulást nyújtó kezelést tehet lehetővé. Rendszeres urológiai ellenőrzés 50 éves kor felett javasolt. Magas rizikójú betegeknél (testvérnek vagy édesapának prosztatarákja volt, Afrikai származás)  a vizsgálat már 45 év felett is javasolt.

Fizikális vizsgálat: Rektális digitális vizsgálat

A vizsgálat a hiedelmekkel ellentétben nem fájdalmas. A beteg álló helyzetben előrehajol, vagy féloldalasan fekszik felhúzott lábakkal. Ezzel a vizsgálattal megállapítható a prosztata mérete, tömöttsége, körülírt csomó jelenléte, érzékenysége. Tömött, kemény tapintatú eltérés a prosztatában felveti a daganat gyanúját. Negatív vizsgálat nem zárja ki a prosztatarák jelenlétét.

PSA (prosztata specifikus antigén)

A PSA egy enzim, amelyet a prosztata mirigyhám sejtjei termelnek. A prosztatarák tumormarkere, amely vérvétel segítségével határozható meg. Az egészséges prosztatából is kerül kis mennyiségű PSA a vérbe, de csak a prosztata különféle megbetegedéseiben nő meg kórosan a fehérje szérumszintje (pl. prosztatamegnagyobbodás, prosztatagyulladás, prosztatát ért fizikai hatás után a prosztatában). Ezért a PSA szint emelkedése nem specifikus markere a prosztataráknak.

Bizonytalan esetekben egyéb mért vagy számított értéket is célszerű megvizsgálni (PSA-denzitás, PSA-velocitás, kor specifikus PSA, szabad és kötött formájú PSA hányadosa).

EGYÉB MARKEREK

• PCA3: olyan biomarker (prosztata-specifikus, nem kódoló mRNS), amelyet prosztatamasszázs utáni vizeletüledék vizsgálatával határozhatunk meg. A prosztatarák általános (szűrő-) vizsgálataként nem terjedt el és sajnos nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket a prosztatarák felismerésében. Ez a kiegészítő vizsgálat segíthet bizonytalan esetekben, amikor prosztata biopszia elvégzését mérlegeljük.
• 4K score test laboreredményeket és egyéb klinikai adatokat ötvöző vizsgálat, amely a biopszia elvégzésének mérlegelését segíti. Segítségével megbecsülhető, hogy mekkora az esélye annak, hogy agresszív daganat van jelen.

Képalkotás

MR vizsgálat:

Az elmúlt évtized egyik jelentős fejlődése a prosztatarák diagnosztikájában  a prosztata multiparametrikus MR vizsgálata. Ez a leghatékonyabb diagnosztikai eszköz a klinikailag szignifikáns prosztatarák diagnosztizálására. A klinikailag fontos prosztatatumorok körülbelül 80-90% ábrázolható MR vizsgálattal.  Prosztata MR vizsgálat során kontrasztanyagot kap a beteg. Az MR vizsgálat már az első biopszia előtt is elvégezhető, de mindenképpen javasolt abban az esetben, ha korábbi sikertelen biopszia után továbbra is felmerül a prosztatatumor az egyéb klinikai vizsgálatok alapján.  

CT és csontizotóp vizsgálatok

Ezeknek a vizsgálatoknak csak akkor van létjogosultsága a prosztatarák diagnosztikájában, amikor már szövettanilag igazolt a daganat. Közepes és magas kockázatú betegségben ki kell zárni a távoli áttétek lehetőségét, ebben segítenek a fenti vizsgálatok.

Szövetmintavétel – prosztata biopszia

A prosztatarák biztos diagnózisát gáton (perinealis) vagy végbélen keresztül (transrectalis) történő prosztata biopszia adja meg. A beavatkozás előtt antibiotikumot adása szükséges fertőzés megelőzés céljából. A beavatkozás első lépéseként fertőtlenítőszerrel átöblítjük a végbelet, majd egy ultrahangfejet vezetünk be. Ezt követően a beteg lidocainos fájdalomcsillapító injekciót kap a prosztata köré, innentől kezdve a beavatkozás fájdalommentes.  A beavatkozás során mindkét lebenyből általánosan 5-7 db (összesen 10-14db) mintát veszünk, amelyről később patológus ad szakvéleményt. A beavatkozást követően gyakori vér jelenléte az ondóban, amely később spontán megszűnik.  Előfordulhat láz, vérzés a húgycső, végbélnyílás vagy gáttájék felöl és vizelet elakadás a beavatkozást követően. Súlyos esetben javasolt haladéktalanul jelentkezni a gondozó intézetében.

MR fúziós, célzott prosztata biopszia:

Amennyiben a betegnek korábban prosztata multiparametriás MR vizsgálat történt, úgy lehetséges, hogy az ultrahang és az MR képet egyesítjük biopszia során és az MR-en gyanúsnak vélt területről célzottan veszünkmintát a prosztatából. Ezzel a módszerrel hatékonyabban lehet felismerni a klinikailag jelentős prosztatarákot.

A további vizsgálatok és beavatkozások a szövettani vizsgálat eredményétől függnek.

7. A prosztatarák patológiája, szövettana

A szövettani vizsgálat során megállapítják, hogy mennyire agresszív a daganat ennek értéke és a többi említett klinikai vizsgálatok határozzák meg a további terápiát. A prosztata daganat leggyakrabban adenocarcinomák csoportjába tartozik. A agresszivitást az úgynevezett Gleason és/vagy ISUP(International Society for Uro-Pathologists) érték fejezi ki, ami a prosztatarák agresszivitásának meghatározására használt osztályozási rendszer. Az ISUP rendszer 1-5-ig osztályozza a betegséget, ahol az 1-es a legkevésbé agresszív, az 5-ös a legagresszívabb daganatot jelenti.

QR kód tartalmazhatná a Gleason score táblázatot, ISUP grade/táblázatot, ennek leirását

8. A prosztatarák stádium beosztása

A daganatos elváltozások osztályozására a TNM (Tumor Nyirokcsomó Metasztázis (áttét) beosztást használjuk, mely magában foglalja:

• a elsődleges tumor lokális kiterjedését (T),
• a nyirokcsomók érintettségét (N)
• és az esetlegesen meglévő távoli áttéteket (M).

QR kód tartalmazhatná a TNM beosztást

QR kód tartalmazhatná a rizikó szinteket

9. Prosztatarák kezelése

Nem minden prosztatarák igényel kezelést.

A prosztatarák kezelésének lehetőségei számos tényezőtől függnek, például a beteg életkorától általános állapotától, társbetegségektől, várható életkilátásától, a daganat agresszivitásától, távoli áttétek jelenlététől és a daganat helyi előrehaldottságától. .

Watchful-waiting (megfigyelés)

Ez az út azoknál a betegeknél jön szóba, akiknek általános állapota gyenge, sok kísérő betegsége van, nem alkalmas további kezelésre, hosszútávú életkilátása nem éri el a 10 évet. Olyan betegek, akiknek az életkilátását nagy valószníűséggel nem a prosztatarák fogja befolyásolni, hanem egyéb kórokok. Az ő esetükben minden kezelés csak rontana ez életminőségen. Amennyiben a daganat életminőségbeli romlást okoz, úgy szóba jönnek ezt javítő kezelések (fájdalomcsillapítás, vizelet elterelés, vizelet elfolyási akadály megszüntetésem, sugárkezelés).

Aktiv követés (AS, Active Survillence)

Az aktív megfigyelés olyan betegeknél jön szóba, akiknél a daganat szövettana nem túl agresszív és a beteg nem akar aktuálisan kezelést. Az aktív követés célja, hogy a betegeket szorosan követjük (PSA, rektális vizsgálat, rendszeres biopsziák) és amikor a betegség előrehaladását észleljük, akkor beavatkozunk..Az aktív követés, szemben a radikális prosztatektómiával és sugárkezeléssel, azzal a kockázattal jár, hogy a rák növekedhet és elterjedhet az ellenőrzések között.

Radikális prosztataeltávolitás (Radikális Prosztatektomia)

A radikális prosztatektomia során a prosztatát, az ondóhólyagokat és a  környező nyirokcsomókat távolítjuk el. A műtét történhet nyilt, laparoszkópos, vagy robot asszisztált laparoszkópos sebészi technikával. Általánosságban, mind onkológiai, mind hosszútávú életminőség tekintetében, a különböző sebészeti módszerek között, nincs jelentős eltérés bármelyik irányban. A műtét eredményességét nem a módszer, hanem az azt végző sebész jártassága és tapasztalata befolyásolja leginkább. A betegnek, a műtétet megelöző nap kell befeküdni a korházba, friss laborvizsgálati-, EKG- és aneszteziológia- leletekkel.  A beavatkozás ideje a módszertől függően 2-3 óra között van 

A radikális prosztatektomia vizelettartási elégtelenség (inkontinencia) és merevedési rendellenesség kockázatát hordozza magában. A korházi tartozkódás 4-7 átlagosan.

A műtét kockázatai

A radikális prosztatektomia egy nagy sebészeti beavatkozás, és mint minden nagyobb sebészeti műtétnél, vannak kockázatai:

• vérzés a műtét alatt vagy azt követően (véradás válhat szükségessé)

• a közeli szövetek, köztük a bél, az erek, az idegek és a medencefenék izmainak sérülései
• fertőzés
• érzéstelenítés által okozott mellékhatások/kockázatok

Sugárkezelés

A sugárterápia nagy teljesítményű energiát használ a rákos sejtek elpusztításához. A legtöbb esetben a sugárkezelést hormon terápiával javasolt kiegészíteni, mert az fokozza a kezelés hatékonyságát. A prosztatarákban alkalmazott sugárterápiák:

Szervre lokalizált prosztatadaganat besugárzása

Radikális prostatectomia mellett, ebben a stádiumban végezhető teljes gyógyulás adó sugárkezelés is. Ez lehet: 

• Külső sugár kezelés (teleterápia-EBRT). A külső sugárzásos terápia során a beteg a kezelő asztalon fekszik, miközben egy gép mozog a testén, nagy teljesítményű energianyalábot, például Röntgen vagy protont irányítva a prosztatára. Általában hetente öt napon keresztül, több hétig végzik a külső sugárzásos kezelést. A legkorszerűbb módszerek és nagyobb sugárdózis leadása során a kezelések száma jelentősen csökkenthető. 

• A prosztatába helyezett sugárforrás (brachiterápia). A brachiterápia során sugárforrást juttatunk a prosztatába fém- vagy műanyag tűk, tubusok segitségével . Az izotópokkal kis térfogatban magas dózis kiszolgálása lehetséges.

A primer tumor kezelése

1. Teleterápiával a prosztatarák kockákazának függvényében

• kis kockázatú: csak a prosztatát
• közepes kockázatú: prosztatát és ondóhólyagok egy részét
• nagy kockázatú: medencei nyirokrégiót is

2. Háromdimenziós konformális radioterápia
3. Intenzitásmodulált radioterápia
4. Hipofrakcionált sugárkezelés

Medencei nyirokrégió sugárkezelése

Nagy koclázatú, lokalizált prosztatarákos betegeknél, ajánlott a medencei nyirokrégió sugárkezelése, amennyiben a medencei besugárzással járó szövődmények várható aránya elfogadható.

Posztoperativ sugárkezelés

Akkor indokolt, ha radikális prostatectomiát követően a sebészi szél pozitiv, ha a tumor túlterjed a prosztatatokon vagy ha nyirokcsomó áttétet ad.

Mentő (salvage) sugárkezelés

Primer kurativ kezelést követően a tumor helyi kiújulására alkalmazhatunk besugárzást.

A sugárterápia mellékhatásai között szerepelhet fájdalmas, gyakori vagy sürgető vizelés, valamint végbéltáji tünetek, például nem szűnő hasmenésvagy fájdalom a széklet áthaladásakor, gáti tájékon. Merevedési panaszok. 

Hormonterápia

A hormon kezelés a prosztatarák sejtjeinek hormon érzékenységét alapul. Ezt aférfiak szervezetében termelődő tesztoszteron (férfi nemi hormon) termelés leállításán keresztül éri el. A tesztoszteron jelentős szerepet játszik a prosztata fejlődésében, a prosztatarák kialakulásában és progressziójában. A tesztoszteron leállítása miatt a rákos sejtek elpusztulhatnak vagy lassabban növekedhetnek. Sajnos egy bizonyos időn túl kifejlődnek a prosztatarákban olyan sejtek, amik már nem érzékenyek a hormonkezelésre és a daganatos folyamatot nem képes megállítani.

A hormonterápia lehetőségei a következők:

• A szintetikus LHRH analógok megakadályozzák a szervezetben a tesztoszteron termelődését. Folyamatos adagolásuk gátolja a hypophysisben a kiáramlást, és csökkentik a Leydig sejtek tesztoszteron termelését.
• A GnRH antagonista (degarelix) azonnal blokkolja az LH receptort és a tesztoszteron termelést.

A gyógyszeres hormonkezelés célja a keringésben levő tesztoszteron csökkentése a szabályozási folyamatok gátlása révén.

Más esetekben alkalmazott gyógyszerek közé tartozik a ketokonazol és az abirateron.

• Az antiandrogének néven ismert gyógyszerekkel nem a tesztoszteron termelődését hanem a hormon keletkezésének a végső folyamatatát gátolják, ami által a biológiai hatást nem képes kifejteni a szervezetben. Ilyen példák a bicalutamid, nilutamid és a flutamid.
• Az új generációs antiandrogének a androgén szintézist, vagy a receptorokat gáolják.
• A herék eltávolítását célzó műtét (orhidektómia). A herék eltávolítása csökkenti a szervezet tesztoszteron szintjét.

Előrehaladott prosztatarákban,a hormonterápiát a daganatok növekedésének lassítására alkalmazzák.

A korai stádiumú prosztatarákban szenvedő férfiaknál a hormonterápia alkalmazható a daganatok csökkentésére a sugárterápia előtt, ami növeli annak valószínűségét, hogy a sugárterápia sikeres lesz.

A hormonterápia mellékhatásai:a nemi vágy (libidó) csökkenése, merevedési elégtelenség, csonttömeg csökkenése és súlygyarapodást.

Áttétes prosztatarák kezelése

Kemoterápia

A kemoterápia során daganatsejteket pusztító, szaporodásukat gátló daganatellenes szereket, citosztatikumokat alkalmazunk. Általános mellékhatások kemoterápiát követően: étvágyvesztés, gyengeség, vérszegénység, hányinger, hányás, szájszárazság.

Újtípusú hormonterápiás szerek

Enzalutamid, apalutamid, abirateron acatát: korábbinál hatékonyabb hormonterápiás szerek, amelyek újabb vizsgálatok és az európai irányelvek alapján a prosztatarák kezelése során több stádiumában is alkalmazhatók. Az elmúlt évek vizsgálatai alapján igen hatékonyak, és általában kevesebb mellékhatással bírnak. A betegek jelenleg ezeket a gyógyszereket egyéni kérelem és elbírálás alapján kaphatják. 

Biszfoszfonát és denosumab

Csontáttétel rendelkező prosztatarákos betegekben alkalmazzuk. Ezek a szerek panaszt okozó csontáttétek során alkalmazandók. Segítségükkel megelőzhetők a daganat okozta csontesemények/csonttörések.

Onkoteam

A prosztatarák kezelése függ a daganat kiterjedtségétől, agresszivitásától, a beteg általános állapotától, társbetegségeitől és életkortól. A leghatásosabb kezelést, az orvosi szakmák együttműködése eredményezi, melyet az onkoteam ülésen közösen hoznak meg. Évek óta Magyarországon is előírás, hogy minden daganatos beteg kezeléséről szóló döntést megelőzzön onkoteam megbeszélés. Ennek a munkacsoportnak tagja az onkológus, az urológus, a sugárterápeuta, a patológus, a radiológus, akik közösen hozzák meg a betegnek legmegfelelőbb terápiás döntést.

10. A prosztatarák megelőzése

Táplálkozás:A szénhidrát felvétel csökkentése (cukor, tészta, kenyér, burgonya), zöldség és gyümölcs bevitel fokozása, a dohányzás elhagyása, a zsír- és alkohol-fogyasztás csökkentése.

Sportolás: A hét legalább 3 napján 30-60 perces testedzés, fizikai aktivitás javasolt.

Szűrő vizsgálat: Mivel a prosztatarák általában csak előrehaladott, késői stádiumban okoz panaszokat, fontos a rendszeresurológiai vizsgálat. 50 éves kortól javasolt minden férfinak vizsgálatra mennie.