A vesét alkotó szövetekből kiinduló daganatokat hívjuk vesetumoroknak. Megkülönböztetünk jóindulatú és rosszindulatú elváltozásokat. A vesedaganatok klinikai jelentőségét az adja, hogy az esetek 50%-ában tünetmentesek és véletlenszerűen kerülnek felfedezésre.

1. A veséről általában

Anatómiája

A vese páros szerv, amely a gerinc két oldalán helyezkedik el, az utolsó hát- és a felső két ágyékcsigolya magasságában. A máj elhelyezkedése miatt a jobb vese egy fél csigolyatesttel lejjebb helyezkedik el. Egy vese tömege 130–140 gr, bab alakú, a függőlegeshez közel álló hossztengellyel. A veséket kéreg- és velőállományra osztjuk. A középső harmadukban helyezkedik el a vesekapu, melyben találhatók a szervet ellátó erek és a húgyvezeték is innen ered.

Működése

A vesék a vizeletkiválasztás nélkülözhetetlen szervei.  Azonban működésük nem merül ki csak a vizelet termelésében. A sót, az aminosavakat, a cukrot visszaszívja, viszont a hidrogén iont kiüríti, ezzel is egyensúlyban tartva a szervezet vegyhatását. Ugyancsak a vizelettel ürülnek ki az anyagcseretermékek és a gyógyszerek jelentős része. A vese maga is termel bizonyos anyagokat, melyek a vérnyomás szabályozásában és a vérképzésben jelentős szereppel bírnak.

2. A veserákról általában

A vesét alkotó szövetekből kiinduló daganatokat hívjuk vesetumoroknak. Megkülönböztetünk jóindulatú és rosszindulatú elváltozásokat. A vesedaganatok klinikai jelentőségét az adja, hogy az esetek 50%-ában tünetmentesek és véletlenszerűen kerülnek felfedezésre.

3. Epidemiológia

Előfordulás

A vesedaganatok az összes rosszindulatú daganatos esetek 2-3%-át teszik ki, a harmadik leggyakoribb urológiai daganat. A Nemzeti Rákregiszter adatai alapján 2001-2015 között Magyarországon évente átlagosan 1198 férfi- és 868 nőbeteg került felfedezésre.

Férfiakban és nőkben

Férfiak esetében a kilencedik, nők esetében a tizennegyedik leggyakoribb daganat a világon. A vesedaganat férfiaknál másfélszer gyakrabban fordul elő, mint nőknél. Magyarországon a KSH adatai alapján a vesedaganat okozta halálozás a tizedik helyen áll. 2013-ban a két nemre együttesen nézve 835 halálesetet rögzítettek.

Életkor

A 60-70 éves korosztályban a legmagasabb a vesetumorok megjelenésének a valószínűsége, de bármely életkorban kialakulhatnak.

4. Kockázati tényezők

Családi halmozódás

A vesedaganat leginkább sporadikusan fordul elő, öröklődése ritka, de családi halmozódás esetén kivizsgálás szükséges lehet.

Dohányzás

A dohányzás jelentős rizikót jelent a vesedaganat kialakulására. Összehasonlítva a nem-dohányzókkal, dohányzó férfiak esetén 50%-kal, nők esetén 20%-kal növekszik a kockázat. Hatása erősen dózisfüggő. A dohányzás abbahagyásának kimutathatóan kockázat csökkentő hatása van.

Elhízás

Az elhízás az egyik legmegalapozottabb rizikó tényezője a vesedaganatok kialakulásának. Szoros összefüggést mutat a testtömegindex (BMI) növekedésével. A BMI (ttkg/magasság²) normál értéke 18,5- 24,9. Az ettől való eltérés 5 kg/m² –ként férfiakban hozzávetőlegesen 24%-kal, a nők esetén 34%-kal növeli meg a daganat kifejlődésének kockázatát.

Magas vérnyomás

A hipertónia is fontos tényezője a vesedaganatok kialakulásának. A vérnyomás normalizálásának bizonyítottan rizikó csökkentő hatása van.

Gyógyszerek

A fájdalomcsillapítók közül az aszpirin és a nem-szteroid típusú gyulladáscsökkentő szerek hozhatók összefüggésbe a vesedaganatokkal. A kockázatot befolyásolja mind az alkalmazott fájdalomcsillapítók dózisa, mind a szedés időtartama.

Vegyszerek

Kémiai anyagokkal huzamosabb ideig dolgozók esetében is nőhet a vesedaganat kialakulásának esélye.

5. Tünetek

Véletlenszerűen felfedezett

A vesedaganat számos esetben tünetmentes marad egészen a betegség előrehaladott stádiumáig. A vesesejtes rák több mint 50%-át véletlenszerűen fedezik fel, egyéb okokból elvégzett képalkotó vizsgálatok során.

Vérvizelés

A véres vizelet kivizsgálása minden esetben indokolt, legyen szó látható, makroszkópos, vagy csak tesztcsíkkal esetleg vizeletüledék vizsgálat során kimutatható úgynevezett mikroszkópos vérvizelésről.

Deréktáji fájdalom

Mozgással nem feltétlen összefüggő, akár nyugalomban is visszatérően jelentkező vesetáji fájdalom más, a tumoros megbetegedésekre jellemző tünetekkel együtt utalhat vesedaganat jelenlétére.

Tapintható tömöttség

A deréktáj felől kiinduló, az alhas felé terjedő kitapintható tömöttség felveti előrehaladott vesedaganat gyanúját.

Nyirokcsomó megnagyobbodás, áttétek

A vesedaganatok esetében 20-30%-ban az áttétek által okozott tünetek hívják fel a figyelmet a betegségre. Legyakrabban a csontokban, a nyirokcsomókban, a tüdőben, és a májban alakulhatnak ki metasztázisok.

Herevisszér

Középkorú vagy idős férfiban hirtelen kialakuló bal oldali herevisszér esetén felmerül a bal oldali veserák gyanúja a vesevénában létrejött tumortrombus okozta vénás pangás miatt.

Alsó végtagi ödéma

Kiterjedt daganat esetén egyoldali alsó végtagi duzzanat jöhet létre.

6. Kivizsgálás

Fizikális vizsgálat

A vesedaganatok diagnosztikájában a képalkotó eljárások mellett kissé háttérbe szorult a fizikális vizsgálat, elvégzése mégis nagyon fontos. Tapintható hasi elváltozás, nyirokcsomók megnagyobbodása és alsó végtagi ödéma esetén a radiológiai vizsgálatokat haladéktalanul el kell végezni.

Laborvizsgálatok

A vesefunkciós értékek, mint a karbamid, a kreatinin szint növekedése, illetve az eGFR szint csökkenése elsősorban előrehaladott vesedaganatok esetén jelentkezhet. A vizeletüledékben talált vér további kivizsgálásokat tesz szükségessé.

Képalkotó vizsgálatok       

Ultrahang

Az elsőként elvégzendő vizsgálat az ultrahang, melynek segítségével a vesék helyzete, formája, nagysága, valamint a környező szervekhez való viszonya ítélhető meg a térfoglaló folyamatok mellett.

CT

A legfontosabb képalkotó eljárás a kontrasztanyagos CT. Információt ad a daganat méretéről, elhelyezkedéséről, az erek érintettségéről, a nyirokcsomók megnagyobbodásáról, a mellékvesék és a környező szervek állapotáról.

MRI

Az MRI- vizsgálatra általában ritkán van szükség. Elsősorban a kontrasztanyag beadásának kontraindikációja, valamint várandósok esetében indokolt az alkalmazása.

Mintavétel

A vesében található daganat mellett képalkotó eljárással igazolt vesén kívül elhelyezkedő tumoros elváltozás esetén biopsziát végezhetünk annak kiderítésére, hogy a vesében lévő tumor primer folyamat-e vagy áttét.

7. Szövettani típusok

Világos sejtes

A világos sejtes veserák a rossz indulatú vesedaganatok 70-75%-át teszi ki.  A vese kéregállományában alakul ki. Általában jól körülírt, sárga színű elváltozás. Az esetek nagy részében egyoldali.

Papilláris

A papilláris vesesejtes daganat a második leggyakoribb szövettani típusa a vesesejtes ráknak. A vesedaganatok 10%-a, jól körülhatárolt, sárgásbarna színű. Két típusát különítették el, az 1-es, azaz kissejtes és 2-es, azaz nagysejtes típusokat.

Kromofób

A kromofób vesesejtes tumor a vesedaganatok 5%-át teszi ki. Jól körülhatárolt, tok nélküli elváltozás, mely alacsonyabb malignitású.

Cisztás elváltozások

A vesében elhelyezkedő cisztikus megjelenésű térfoglaló folyamatokat kontrasztanyagos CT vizsgálat segítségével tudjuk elkülöníteni őket.

Jóindulatú daganatok

Angiomiolipóma

Az angiomiolipóma az összes vesedaganat 1%-át alkotja. Felépítése szerint erekből, simaizomból és zsírszövetből áll.  Nagymértékű erezettsége miatt a daganat megrepedése életveszélyes vérzést okozhat. 

Onkocitóma

A jóindulatú tumor a vesedaganatok 3-7%-át alkotja. Jellegzetes ismertetőjegye mahagóni barna színe és a centrális csillag alakú heg. 70 éves kor felett a leggyakoribb. A férfiak kétszer gyakrabban érintettek, mint a nők.

Áttétek

Az áttétek leggyakoribb helye a tüdő (45%), a csont (30%) és a nyirokcsomók (22%). Májáttétek a betegek 20%-ában, mellékvesében elhelyezkedő áttétek a betegek 9%-ában jelentkezhet. Agyi áttétek ugyancsak 9%-ban fordulhatnak elő.

8. Kezelés

A vesedaganatos betegek megfelelő kezelésének megválasztásáról az onkoteam tagjai döntenek, mely onkológusból, radiológusból, radioterápiás szakemberből, patológusból, valamint urológusból áll.

Követés

Véletlenszerűen felfedezett, panaszokat nem okozó, kis méretű daganat esetén a szoros követés egy lehetséges opció idősebb, vagy a műtét elől egyelőre elzárkózó betegek számára.

Műtéti megoldások, műtéti technikák

Veseműtéteket alapvetően három formában lehet végezni, nyíltan, laparoszkóppal és robot asszisztáltan.

A vesedaganat eltávolítás

A vesetumor eltávolításának a lényege a daganat ép szövetben történő eltávolítása és a vese megtartása. Elsősorban a kisebb méretű daganatok esetén végzendő, amennyiben a tumor nem centrális elhelyezkedésű.

A vese eltávolítása

Ezen műtétek során eltávolításra kerül a tumort tartalmazó teljes vese a zsíros tokkal együtt

Tumortrombus eltávolítása

A tumortrombus sebészi kezelését jelentősen befolyásolja annak kiterjedése. Elhelyezkedhet a vesevénában, a nagy hasi vénában, de akár a szívbe is beterjedhet.

Áttétek eltávolítása

A vesedaganat áttéteinek lokális terápiája, azok műtéti úton történő eltávolítása több szerv esetében alkalmazható, de különösen tüdő- és csontáttétek esetén van jelentősége.

Egyéb terápiák

A vesedaganatok sebészi kezelésének alternatívái a krioabláció, a radiofrekvenciás abláció, a mikrohullámú abláció, a lézer abláció és a magas intenzitású fókuszált ultrahangos abláció. Ezen technikák csökkentik a morbiditást, akár ambulánsan is elvégezhetők és olyan betegeknél is alkalmazhatók, akik a magas műtéti kockázat miatt nem operálhatók.

Embolizáció

Olyan betegek esetében lehet elvégezni a vesét ellátó ér elzárását, akiknél a tumoros vese nem távolítható el, ugyanakkor a daganat súlyos vérzést, vérvizelést vagy fájdalmat okoz.

Gyógyszeres kezelés előrehaladott esetekben

Immunterápia

Az immunterápia a szervezet saját természetes védekező rendszerének serkentésével törekszik a rák leküzdésére.

Az ipilimumab (Yervoy, infúzió) és a nivolumab (Opdivo, infúzió) közepes és rossz prognózisú betegeknek adható szerek.

Tirozin-kináz gátlók

A tirozin-kinázok olyan enzimek, melyek elősegíthetik a daganatok fejlődését. Ezen enzimek működését gátolják meg ezek a szerek. Ez a leggyakrabban használt gyógyszercsoport. Közéjük tartozik a sunitinib (Sutent, tabletta), a sorafenib (Nexavar, tabletta), a pazopanib (Votrient, tabletta) és a cabozantinib (Cabometyx, tabletta).

Monoklonális antitestek

A monoklonális antitestek olyan anyagok, amelyek képesek arra, hogy a ráksejtekhez kötődjenek, bárhol is vannak ezek a daganatos sejtek a szervezetben. Ezáltal elérhető, hogy csupán a tumorsejtekre fejtsék ki hatásukat. Ide tartozik az Avastin néven forgalmazott bevacizumab, ami infúzióként adandó.

mTOR gátlók    

Az mTOR szabályozza a sejtek anyagcseréjét. Ezen molekulák gátlásával megakadályozható a tumorok további növekedése. Az everolimus szájon át szedhető, Afinitor néven forgalmazott szer, míg a temsirolimus Torisel néven elérhető infúzió.

9. Gyógyulási esélyek

Fontos tényező a gyógyulás, túlélés tekintetében a szövettani eredmény, a daganat differenciáltsági foka, a tumor mérete, az áttétek jelenléte és a beteg általános állapota.

Áttétek hiányában

Ezekben a szervre lokalizált esetekben a daganat mérete, mint prognosztikai tényező fontos szerepet játszik. A 4 cm-nél kisebb daganatok esetén az 5 éves túlélés 94,9%, a 4-7 cm közöttiek esetén 92,6%. A 7 cm-t meghaladó daganatok ugyanakkor 2,71-szeres halálozási kockázatot jelentenek. A 7-10 cm közötti és a 10 cm feletti tumorok esetén a várható 5 éves túlélés 85,4% és 70%.

Áttétek esetén

A távoli áttétek jelenléte kedvezőtlen prognosztikai jel, az előrehaladott daganatok várható 5 éves túlélése 10-20%, a 10 éves túlélés 5%.

10. Követés

Fontos tényező a gyógyulás, túlélés tekintetében a szövettani eredmény, a daganat differenciáltsági foka, a tumor mérete, az áttétek jelenléte és a beteg általános állapota.

Áttétek hiányában

Ezekben a szervre lokalizált esetekben a daganat mérete, mint prognosztikai tényező fontos szerepet játszik. A 4 cm-nél kisebb daganatok esetén az 5 éves túlélés 94,9%, a 4-7 cm közöttiek esetén 92,6%. A 7 cm-t meghaladó daganatok ugyanakkor 2,71-szeres halálozási kockázatot jelentenek. A 7-10 cm közötti és a 10 cm feletti tumorok esetén a várható 5 éves túlélés 85,4% és 70%.

Áttétek esetén

A távoli áttétek jelenléte kedvezőtlen prognosztikai jel, az előrehaladott daganatok várható 5 éves túlélése 10-20%, a 10 éves túlélés 5%.

11. Életmódi tanácsok

Folyadékfogyasztás       

A szervezet zavartalan működése akkor biztosítható, ha a szervezetbe jutó és termelődő, valamint az onnan eltávozó víz mennyisége egyensúlyban van. Ezért fontos a rendszeres, az egész nap folyamán egyenletesen elosztott folyadékfogyasztás. Javasolt naponta 2,5 liter folyadékot elfogyasztani, ez elősegíti többek között a vérnyomás mellett a vesék megfelelő működését is.

Táplálkozás

Gondosan összeállított étrend szükséges ahhoz, hogy a gyógyuláshoz elengedhetetlen tápanyagok, vitaminok és ásványi anyagok a szervezet számár kellő mennyiségben és minőségben rendelkezésére álljanak. Ki kell emelni a friss zöldségek és gyümölcsök szerepét magas vitamin- és rosttartalmuk miatt. Javasolt továbbá a sovány húsok és halak fogyasztása is. 

Testmozgás  

A rendszeres mozgás serkentőleg hat az immunrendszerre. A heti 3-4 alkalommal történő testmozgással akár 30 %-kal is lehet növelni a túlélést. Ez vonatkozik azokra a korábban inaktív betegekre is, akik csak a kezelések után kezdtek el mozogni, legyen az séta, kocogás vagy akár úszás.

12. Gyakorlati tanácsok

Felkészülés a vizsgálatokra

CT

A CT vizsgálat előtt 4-6 órával nem javasolt enni, folyadékot azonban szabad fogyasztani. Tablettával kezelt cukorbetegség esetén CT vizsgálat előtt és után 2-3 nappal a gyógyszer szedését fel kell függeszteni. A kontrasztanyag adása miatt friss laborvizsgálat szükséges, melyben a vese működése (kreatinin, GFR) ellenőrizendő.

MRI

Az MR vizsgálatok mágneses térben történnek, ezért meg kell győződni arról, hogy nincs a szervezetbe mágnesezhető anyag (protézis, szívritmus szabályozó eszköz). Az MR előtt a kontrasztanyag adása miatt a CT-hez hasonlóan vesefunkció ellenőrzés javasolt.

Felkészülés a műtétre   

Az operáció előkészületeihez tartozik a kezelőorvossal való részletes konzultáció mellet a pszichés vezetés is. A családból, ismerősök közül azok, akik a beteggel azonos vércsoportúak a területileg illetékes véradó szolgálatnál irányított véradással vért biztosíthatnak szeretteiknek. A műtétet elvégzéséhez a friss laborvizsgálatok és az altatóorvosi vélemény nélkülözhetetlenek. A műtétet megelőző napon vacsorázni már nem szabad, éjfélig a folyadékfogyasztás megengedett. A beavatkozás reggelén a szükséges gyógyszerek egy korty vízzel bevehetők.

Műtét után

Veseműtétet követően kiemelten fontos a betegek szoros megfigyelése, a vérnyomás ellenőrzése. Az operációt követő napokban rendszerint eltávolításra kerül a műtétkor behelyezett hólyagkatéter. A sebűri váladékot kivezető cső eltávolítása pedig akkor esedékes, mikor már csak minimális hozama van.

Otthon

A kórházból történő elbocsátást követően figyelni kell a terhelés fokozatos visszaállítására.  Semmiképpen sem javasolt a megerőltető fizikai munka, azonban a rendszeres mozgás, a könnyű séta mindenképp ajánlott, akárcsak a gyógytorna és a haskötő viselése. Az alacsony molekulasúlyú heparin (LMWH) adását otthon is folytatni kell. A varratszedés és a szövettani vizsgálat eredményének ismertetése a kezelőorvossal előre egyeztetett időpontban történik.