Ebben a tanulási egységben a vesemedence- és a vesevezeték-daganat epidemiológiájának, tüneteinek és diagnosztikájának, valamint a kezelési lehetőségek áttekintése a cél egy beteg esetének bemutatásán keresztül. A felhasználó a fejezet feldolgozása után tisztában lesz a kezelés helyes megválasztásához szükséges lépésekkel.

1. A felsőüregrendszeri daganatokról általában

A vesemedence és a húgyvezeték rosszindulatú elváltozásait soroljuk a felsőüregrendszeri daganatok közé. Előfordulásuk ritka, azonban fontos beszélni róla a korán megjelenő tünet, de nehézkes diagnosztika miatt. 

2. Epidemiológia

A felsőüregrendszeri elváltozások a ritka daganatok közé tartoznak, évente átlagosan 120 nőnél és 150 férfinél diagnosztizálják Magyarországon, azonban a Nemzeti Rákregiszter adatai alapján 2001 óta minden évben magasabb volt az esetszám.

A daganat előfordulása az 55-80 éves korosztályban, köztük is a 70-80 évesek között a leggyakoribb. 

3. Kockázati tényezők

A felsőüregrendszeri elváltozások a húgyhólyagdaganatokkal mutatnak hasonlóságot, így a kockázati tényezők is nagy mértékben megegyeznek.

Legjelentősebb rizikótényező a dohányzás, melynél mind a káros szenvedély időtartama, mind az elszívott cigaretta mennyisége számít. Az egészséges populációhoz viszonyítva háromszor akkora a daganat kialakulásának esélye, mint füstmentes életmód esetén. Bizonyos fájdalomcsillapítók, foglalkozások (vegyi-, gumi-, festék- és fémipar dolgozói), krónikus gyulladás, genetikai tényezők (Lynch-szindróma) is hajlamosítanak a betegség előfordulására. 

4. Tünetek

A felsőüregrendszeri daganatok legjellemzőbb tünete a fájdalmatlan, mikroszkópos (nem látható) vagy makroszkópos (szemmel látható) vérvizelés, mely az esetek 70-80%-ában megfigyelhető. Tompa, esetleg görcsös deréktáji fájdalom az esetek 20-40%-ában jellemző, melyet a vérzés során képződött véralvadék okozta húgyvezetékelzáródás, illetve a növekvő daganat is okozhat. Fájdalmas vizelési panasz 5-10%-ban fordul elő. Előrehaladott stádiumban az általános tünetek dominálhatnak, többek között a súlyvesztés, rossz közérzet, fáradtság, láz, éjszakai izzadás.

A fájdalmatlan vérvizelés mindig alarmírozó tünet kell, hogy legyen, azonban fontos elkülöníteni egyéb állapotoktól, így a húgyúti rendszer különböző gyulladásos kórképeitől, más daganat okozta vérzéstől. Emellett az egyéb okból véralvadásgátló terápián lévő betegek - akiknek nincs megfelelően beállítva a gyógyszeradag - vizeletében jelenhet meg vér, így ez is kizárandó. Egyes ételek is megfesthetik a vizeletet vöröses színűre, például a cékla, a fekete szeder, a rebarbara, így ezek fogyasztására is fontos rákérdezni. Egyes gyógyszerek is elszínezhetik a vizeletet, így a rifampin, fenazopiridin, szulfaszalazin.

5. Kivizsgálás

Amennyiben az anamnézisben megadott információk, illetve a tünetek miatt felsőüregrendszeri daganat gyanúja merül fel, először hasi, illetve kismedencei ultrahangvizsgálat végzése javalt, melyen felsőüregrendszeri pangást, húgyhólyagba belógó daganatot ismerhetünk fel.

A felsőüregrendszeri daganatok diagnosztikája során az egyik legfontosabb képalkotó eljárás a kontrasztanyagos CT. Segítségével nem csak a daganat jelenlétéről kapunk információt, hanem egyben a szöveti infiltrációról, regionális nyirokcsomók érintettségéről, illetve a környező szervekre való terjedéséről is.

További fontos vizsgálat a vizeletcitológia, mely során a vizeletben lévő kóros sejtek jelenlétét, illetve mikroszkóp alatt a morfológiájukat, abnormalitás meglétét keresik. A reggeli első vizelet a vizsgálatra alkalmatlan.

Kötelezően végzendő vizsgálatok közé tartozik a hólyagtükrözés, mely legfőbb indikációja egyébként is a mikro-, illetve makroszkópos vérvizelés. 

6. A felsőüregrendszeri daganatok szövettani típusai

A vesemedence, húgyvezeték, húgyhólyag és a húgycső hólyaghoz közeli harmadát férfiakban és nőkben egyaránt urothelium (átmeneti sejtes hám) béleli – innen eredeztethető ezen területek elváltozásai közti hasonlóság. A felsőüregrendszeri daganatok 90-95%-át az átmeneti sejtes karcinóma adja. Az elváltozások kis hányadát alkotják a laphámsejtes karcinomák (5-7%), míg az adenokarcinómák mindössze 1-2%-ért felelnek. A nem hám eredetű eltérések rendkívül ritkák, nem érik el az 1%-ot.

További kórjelző tulajdonsága az elváltozásnak a differenciáltsági fok (G – grading), mely az 1973-as WHO beosztás szerint G1, G2 illetve G3 lehet, azonban jelenleg a WHO/ISUP 2004-es beosztás használatos.

A daganatos elváltozások osztályozására a TNM beosztást használjuk, mely magában foglalja a primer tumor méretét (T), a regionális nyirokcsomók érintettségét (N) és az esetlegesen meglévő távoli áttéteket (M). A TNM beosztásból kitűnik, hogy fontos prognosztikai tényező az infiltrált szövet mélysége. T2 stádiumtól kezdődően a daganat az izomrétegre is ráterjedt, így ekkor szervmegtartó műtét már nem lehetséges, míg korábbi stádiumokban egyéni elbírálás alapján akár kivitelezhető.

A felsőüregrendszeri daganatok lymphogén úton gyakorta adnak áttéteket, míg a haematogén metasztázisok már az előrehaladott stádiumokra jellemző. 

7. A felsőüregrendszeri daganatok kezelése és követése

A felsőüregrendszeri daganatok megjelenése sokféle lehet, így azokat alacsony-, illetve magas kockázatú csoportokba oszthatjuk. 

A felsőüregrendszeri daganatok standard kezelése a mai napig a radikális ureteronefrektómia, mely során a vesét, az húgyvezetéket és az úgy nevezett hólyagmandzsettát távolítják el.

Számos vesekímélő kezelés létezik, ezen terápiák azonban csak szigorú feltételek mellett alkalmazhatók. A vesekímélő műtéti beavatkozások közé tartozik a szegmentális ureterektómia (húgyvezeték érintett szakaszát távolítják csak el), és az endoszkópos abláció perkután vagy ureteroszkópos formája. Ezen beavatkozások korábban csak a kétoldali érintettség, szoliter vese vagy veseelégtelenség (abszolút indikációk) esetén jöhettek szóba, mára azonban szélesítették az indikációjukat (relatív indikációk). 

Előrehaladott stádium (T3-T4 vagy N1-N3 vagy M1) esetén radikális ureteronefrektómia és szisztémás kemoterápia javasolt. A kemoterápia adható neoadjuváns (műtét előtti kiegészítő) terápiaként is. 

A felsőüregrendszeri daganat kezelése után rendkívül fontos a beteg rendszeres ellenőrzése, mely a daganat húgyhólyagban jelentkező gyakori kiújulása miatt hólyagtükrözést, vizeletcitológiát és kontrasztanyagos CT vizsgálatot jelent a kezdeti időszakban három, majd hat havonta, későbbiekben az eredmények függvényében évente.